ATIVAN (lorazépam) 7 Mises En Garde Et Précautions 

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Voir 3 ENCADRÉ SUR LES MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS IMPORTANTES.

Dépendance et tolérance

L’utilisation de benzodiazépines, y compris ATIVAN, peut donner lieu à un emploi abusif, à un emploi détourné, à une dépendance, à une dépendance physique (y compris la tolérance) et à des réactions de sevrage. L’emploi abusif et l’emploi détourné peuvent se solder par une surdose ou la mort, surtout lorsque les benzodiazépines sont associées à d’autres substances, comme les opioïdes, l’alcool ou les drogues illicites.

Ne pas administrer ATIVAN aux personnes portées à faire une consommation abusive de médicaments. Le lorazépam peut faire l’objet d’un usage abusif, en particulier chez les patients ayant des antécédents d’alcoolisme ou d’abus de médicaments.

Administrer ATIVAN avec prudence aux patients enclins à la dépendance psychologique. Quand il est utilisé à fortes doses, on recommande d’interrompre son administration en diminuant graduellement la posologie.

L’emploi de benzodiazépines, y compris du lorazépam, peut entraîner une dépendance physique et psychologique. Le risque de dépendance augmente avec l’intensité de la dose et la durée du traitement et s’accroît encore plus chez les patients ayant des antécédents d’alcoolisme ou d’abus de médicaments et chez ceux qui manifestent des troubles de personnalité importants. Le pouvoir de dépendance du lorazépam est moindre lors d’un traitement de brève durée à la dose appropriée. En général, on ne doit prescrire les benzodiazépines que pendant de brèves périodes (p. ex., 2 à 4 semaines). L’emploi prolongé continu du lorazépam n’est pas recommandé.

  • Discuter avec le patient des risques que comporte le traitement par ATIVAN et envisager l’emploi d’autres options thérapeutiques (y compris des options non médicamenteuses).
  • Avant de prescrire ATIVAN, évaluer soigneusement le risque d’emploi abusif ou détourné et de dépendance de chaque patient, en tenant compte de la maladie de celui-ci et de l’emploi concomitant d’autres médicaments. ATIVAN ne devrait être administré à des personnes enclines au trouble d’utilisation de substance qu’en cas de nécessité médicale absolue, avec une extrême prudence et sous surveillance étroite.
  • Il faut toujours prescrire ATIVAN à la dose efficace la plus faible et pendant la plus brève période possible.
  • Il faut surveiller tous les patients prenant des opioïdes afin de déceler les signes d’emploi détourné ou abusif. Si un trouble d’utilisation de substance est soupçonné, évaluer le patient et l’adresser à une ressource pour le traitement du trouble, s’il y a lieu.

Sevrage

L’arrêt brusque d’un traitement par les benzodiazépines, y compris ATIVAN, ou la réduction rapide de la dose de ces médicaments peuvent occasionner des signes et des symptômes de sevrage d’intensité légère à sévère, voire menaçant le pronostic vital. Parmi les autres facteurs qui peuvent précipiter les manifestations du sevrage, on compte le passage d’une benzodiazépine à effet lent à une benzodiazépine à effet rapide, la diminution de la concentration sanguine de la benzodiazépine ou l’administration d’un antagoniste. Le risque de sevrage croît avec la dose et/ou la durée de l’utilisation, mais ce risque est également présent lors d’une brève utilisation (quelques jours ou quelques semaines) aux doses thérapeutiques recommandées. 

Les signes et les symptômes du sevrage peuvent apparaître en l’espace de quelques heures à quelques semaines après l’arrêt du traitement et malgré une réduction progressive de la dose. Certains symptômes peuvent persister pendant des mois. Étant donné qu’ils ressemblent souvent aux symptômes qui ont motivé le traitement, ils peuvent être confondus avec une rechute.  

Des signes et symptômes de sevrage sévères ou menaçant le pronostic vital, tels que catatonie, delirium tremens, dépression, effets dissociatifs (p. ex. hallucinations), manie, psychose, crises convulsives (dont l’état épileptique), ainsi qu’idées et comportements suicidaires, ont été observés.  

Figurent aussi parmi les signes et les symptômes de sevrage les crampes abdominales, l’atteinte cognitive, la diarrhée, la dysphorie, l’anxiété extrême ou les crises de panique, les céphalées, l’hypersensibilité à la lumière, au bruit ou aux contacts physiques, l’insomnie, l’irritabilité, la douleur ou la raideur musculaires, la paresthésie, l’agitation, la transpiration, la tension, les tremblements et les vomissements. Une anxiété de rebond ou une insomnie de rebond peuvent aussi survenir. 

  • Il faut éviter de mettre fin brusquement au traitement, même s’il a été de courte durée, et procéder plutôt par réduction graduelle de la posologie sous surveillance étroite.
  • La diminution de la dose doit être adaptée pour chaque patient. Il faut accorder une attention particulière aux patients ayant des antécédents de convulsions.
  • Si un patient éprouve des signes et des symptômes de sevrage, il y a lieu d’envisager le report de la diminution graduelle de la dose ou de remonter la dose de benzodiazépine au palier précédent avant de procéder à la réduction progressive de la dose.
  • Il faut informer les patients des risques liés à l’arrêt brusque du traitement, à la diminution rapide de la dose ou au changement de médicament.
  • Il faut faire comprendre au patient l’importance de consulter son professionnel de la santé pour mettre fin au traitement sans danger.
  • Les patients qui éprouvent des signes et des symptômes de sevrage doivent obtenir des soins médicaux immédiatement.

(voir 3 ENCADRÉ SUR LES MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS IMPORTANTES, Dépendance et emploi abusif ou détourné, Sevrage; 4 POSOLOGIE ET ADMINISTRATION, 4.1 Considérations posologiques)

Conduite de véhicules et utilisation de machines

Des cas de sédation excessive ont été observés avec le lorazépam administré à des doses thérapeutiques normales. Par conséquent, les patients prenant ATIVAN doivent faire preuve de prudence dans les occupations exigeant de la vigilance et une bonne coordination motrice, comme l’utilisation de machines dangereuses ou la conduite de véhicules motorisés. 

Comme pour d’autres médicaments semblables agissant sur le SNC, les patients traités par le lorazépam doivent s’abstenir, pendant 24 à 48 heures, de faire fonctionner des machines, d’effectuer des tâches dangereuses ou de conduire des véhicules automobiles. La diminution des capacités peut persister plus longtemps à cause de l’âge avancé, de l’emploi concomitant d’autres médicaments, de stress chirurgical ou de l’état général du patient. 

Système immunitaire

Des réactions anaphylactiques ou anaphylactoïdes sévères ont été signalées en rapport avec l’emploi de benzodiazépines. On a signalé des cas d’œdème de Quincke affectant la langue, la glotte ou le larynx après la prise de la première dose ou de doses subséquentes de benzodiazépines. Certains patients ont aussi présenté de la dyspnée, une constriction de la gorge ou des nausées et des vomissements. Certains patients ont dû être admis au service des urgences pour recevoir un traitement médical. L’œdème de Quincke au niveau de la langue, de la glotte ou du larynx peut entraîner une obstruction des voies respiratoires et la mort. On ne devrait pas tenter d’administrer de nouveau une benzodiazépine à un patient qui a présenté un œdème de Quincke après un traitement avec ce type de médicament.

Système nerveux

Comme ATIVAN a un effet dépresseur sur le système nerveux central (SNC), il faut prévenir les patients traités par ce médicament de ne pas prendre simultanément d’autres médicaments dépresseurs du SNC.

Chutes et fractures

Des cas de chutes et de fractures ont été signalés chez des personnes traitées par une benzodiazépine en raison des effets indésirables tels que la sédation, les étourdissements et l’ataxie. Le risque est plus élevé chez les patients qui prennent en concomitance des sédatifs (y compris des boissons alcoolisées), les personnes âgées et les patients affaiblis.

Fonctions mentale et psychique

L’utilisation d’ATIVAN n’est pas recommandée en présence de névrose dépressive ou de réactions psychotiques.

Troubles mentaux et émotionnels : ATIVAN n’est pas recommandé dans le traitement de patients psychotiques ou déprimés. Puisque ce type de médication peut provoquer de l’excitation et d’autres réactions paradoxales chez les sujets psychotiques, il faut veiller à ne pas l’administrer à des patients ambulatoires soupçonnés d’avoir des tendances psychotiques.

Comme tout autre médicament anxiolytique et sédatif, le lorazépam ne doit pas être administré à des patients dont l’anxiété n’a pas un caractère pathologique. Ces médicaments ne sont pas efficaces non plus chez les patients atteints de troubles du caractère et de la personnalité ou de névrose obsessionnelle-compulsive.

Avec l’utilisation d’ATIVAN, il faut tenir compte de la présence possible de tendances suicidaires et de la nécessité éventuelle de mesures de protection.

Une dépression préexistante peut émerger ou s’aggraver pendant un traitement par les benzodiazépines, y compris le lorazépam. L’emploi de benzodiazépines peut mettre au jour des tendances suicidaires chez les personnes déprimées et devrait toujours être accompagné d’un traitement antidépresseur adéquat.

Fonction rénale 

Insuffisance rénale et hépatique : Puisque le foie est le lieu le plus probable de conjugaison du lorazépam et que l’élimination du lorazépam conjugué (glucuronide) est une fonction rénale, les précautions habituelles s’imposent quand ATIVAN est prescrit à des patients souffrant d’insuffisance rénale ou hépatique d’intensité légère à modérée; il faut alors prendre soin d’adapter graduellement la posologie. Les patients devant suivre un traitement prolongé par ATIVAN doivent faire périodiquement l’objet d’hémogrammes et d’épreuves d’exploration fonctionnelle hépatique.

Lorsque le lorazépam est utilisé chez des patients souffrant de maladie hépatique ou rénale légère à modérée, il faut envisager la dose efficace la plus faible, car l’effet médicamenteux peut être prolongé.

En présence d’insuffisance hépatique sévère, il faut ajuster soigneusement la posologie d’après la réaction du patient. Des doses plus faibles peuvent suffire chez ces sujets. 

Comme c’est le cas avec toutes les benzodiazépines, l’emploi du lorazépam peut aggraver l’encéphalopathie hépatique; il faut donc faire preuve de prudence lorsqu’on administre le lorazépam en présence d’insuffisance ou d’encéphalopathie hépatiques sévères.

Santé reproductive : risque pour les femmes et les hommes

  • Risque tératogène

Grossesse : On ne doit pas administrer ATIVAN pendant la grossesse. Les résultats de plusieurs études semblent indiquer qu’il existe un risque accru de malformations congénitales associé à l’utilisation des benzodiazépines au cours de la grossesse (voir 16 TOXICOLOGIE NON CLINIQUE).

Des symptômes de retrait ont été observés chez les nouveau-nés de mères ayant ingéré des benzodiazépines pendant plusieurs semaines ou plus précédant l’accouchement. On a également noté les symptômes suivants chez les nouveau-nés de mères ayant reçu des benzodiazépines au cours du dernier trimestre de la grossesse ou à l’accouchement : hypoactivité, hypotonie, hypothermie, dépression respiratoire, apnée, troubles de l’alimentation et altération de la réaction métabolique au stress causé par le froid.

Étant donné que le lorazépam est aussi un dérivé de la benzodiazépine, son administration est rarement justifiée chez la femme en âge de procréer. Toutefois, si le médicament est prescrit à une femme susceptible de concevoir, il faut la prévenir de se mettre en rapport avec son médecin afin d’interrompre le traitement si elle pense être enceinte ou a l’intention de le devenir.

Chez les femmes, les taux de lorazépam ou de son glucuronide dans le sang du cordon ombilical indiquent leur passage dans le placenta. ATIVAN injectable ne doit pas être employé pendant la grossesse. On ne dispose pas de données suffisantes concernant l’innocuité du lorazépam pour usage parentéral en obstétrique, y compris dans les cas de césariennes. Un tel usage n’est donc pas recommandé.

Appareil respiratoire

Il faut faire preuve de prudence lorsqu’on administre ATIVAN en présence d’une altération de la fonction respiratoire (p. ex., maladie pulmonaire obstructive chronique, syndrome d’apnée du sommeil).

Risques liés à l’utilisation concomitante d’opioïdes et de benzodiazépines

L’utilisation concomitante de benzodiazépines, y compris ATIVAN, et d’opioïdes peut entraîner une sédation profonde, une dépression respiratoire, le coma et le décès. Compte tenu de ces risques, il faut réserver l’emploi concomitant de ces médicaments aux patients chez qui les autres options thérapeutiques s’avèrent inadéquates (voir 3 ENCADRÉ SUR LES MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS IMPORTANTES, Risques liés à l’utilisation concomitante d’opioïdes; 9 INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES, Interactions médicamenteuses graves). 

Des études d’observation ont montré que l’utilisation concomitante d’analgésiques opioïdes et de benzodiazépines augmente le risque de mortalité iatrogène, comparativement aux analgésiques opioïdes en monothérapie. En raison de propriétés pharmacologiques similaires, il est raisonnable de s’attendre à un risque semblable lorsque d’autres dépresseurs du SNC sont utilisés en concomitance avec des analgésiques opioïdes. 

S’il est décidé de prescrire ATVAN avec un opioïde, les deux médicaments doivent être prescrits aux doses efficaces les plus faibles pour une période minimale. Chez les patients qui reçoivent déjà un analgésique opioïde, la dose initiale d’ATIVAN doit être plus faible que la dose indiquée en l’absence d’un opioïde, et doit être augmentée selon la réponse clinique. Si l’administration d’un analgésique opioïde est amorcée chez un patient qui prend déjà ATIVAN, la dose initiale de l’analgésique opioïde doit être plus faible et doit être augmentée selon la réponse clinique. Il faut surveiller étroitement les patients afin de déceler d’éventuels signes et symptômes de dépression respiratoire et de sédation (voir 9 INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES). 

Il faut aviser les patients et les soignants du risque de dépression respiratoire et de sédation lié à l’utilisation d’ATIVAN avec des opioïdes (voir 5 SURDOSAGE).

Il faut également prévenir les patients de ne pas conduire un véhicule ni d’actionner de la machinerie lourde jusqu’à ce que les effets résultant de l’utilisation concomitante de l’opioïde aient été déterminés.

7.1 Populations particulières

7.1.1 Femmes enceintes

ATIVAN ne doit pas être employé pendant la grossesse.

7.1.2 Femmes qui allaitent

Allaitement : Le lorazépam a été décelé dans le lait humain; on ne doit donc pas l’administrer à la femme qui allaite, à moins que les bienfaits prévus pour la mère l’emportent sur les risques possibles pour le nourrisson.

Des cas de sédation et d’incapacité de téter sont survenus chez les nouveaunés de mères qui allaitent et prennent des benzodiazépines. On doit surveiller la manifestation d’effets pharmacologiques (dont la sédation et l’irritabilité) chez les nourrissons de mères qui allaitent.

7.1.3 Enfants

Emploi chez les enfants : ATIVAN ne doit pas être administré aux enfants de moins de 18 ans. L’innocuité et l’efficacité d’ATIVAN n’ont pas encore été établies chez les enfants de moins de 18 ans (voir 16 TOXICOLOGIE NON CLINIQUE). Faute de données cliniques suffisantes, l’administration d’ATIVAN n’est pas recommandée chez des patients âgés de moins de 18 ans (voir 7 MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS).

Des réactions paradoxales ont été signalées à l’occasion pendant un traitement par les benzodiazépines (voir 8 EFFETS INDÉSIRABLES). Ce type de réactions est plus susceptible de survenir chez les enfants et les personnes âgées. Si elles se manifestent, il faut interrompre l’emploi du médicament.  

7.1.4 Personnes âgées

Les personnes âgées ou affaiblies et celles souffrant de syndrome cérébral organique sont sujettes à la dépression du SNC même lorsque les benzodiazépines sont prescrites à de faibles doses. Par conséquent, il faut commencer par administrer de très faibles doses et les adapter d’après la réaction du patient, afin d’éviter les risques de sédation excessive ou de troubles neurologiques.

Comme avec tout autre agent de prémédication, une extrême prudence s’impose dans l’administration d’ATIVAN aux personnes âgées ou très malades, ainsi qu’à celles ayant un faible volume résiduel pulmonaire, à cause du risque d’apnée ou d’arrêt cardiaque.

Des essais cliniques ont montré que la sédation causée par une injection intraveineuse de lorazépam pourrait être plus profonde et plus prolongée chez les personnes de 50 ans ou plus.

Chez les personnes âgées ou affaiblies, il faut réduire la dose initiale d’environ 50 % et ajuster la posologie en fonction des besoins et de la tolérance du patient. 

L’utilisation prolongée d’ATIVAN doit être évitée chez les personnes âgées ou les patients affaiblis, susceptibles d’être plus sensibles aux effets des benzodiazépines. Dans ces populations, le risque d’atteinte cognitive, de délire, de chutes, de fractures, d’hospitalisation et d’accidents de véhicule est plus élevé. Une intensification de la surveillance est recommandée dans cette population.